成人围手术期营养支持指南

医学营养 | 2019-05-10

问题1:围手术期患者为什么会需要营养支持?

外科手术患者营养不良患病率为20%80%,其中年龄>65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高。

外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足,手术创伤应激,胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等,这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗,从而产生营养不良。

食物摄入不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。疾病造成无法正常进食或进食不足,手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入,从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。

手术创伤可引起机体的应激反应,激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应,应激反应程度与组织损伤情况有关。一方面,损伤会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴,导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加;另一方面,炎症反应介导大量细胞因子分泌,导致免疫系统激活并刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴,产生炎症和内分泌反应的相互作用。这种反应被认为是一种固有生存机制,以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质(糖原、脂肪、骨骼肌)来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。

此外,手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩,发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损,通常术后第5天才可恢复正常。如果患者一直处于重度应激状态,会出现不良临床表现,包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。因此,从代谢角度来说,围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态,同时提供适量营养支持以促进合成代谢,增强机体免疫功能、加速康复。

营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能,而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。大量临床研究结果显示,营养不良患者术后并发症(包括感染、吻合口瘘等)发生率、病死率升高,ICU停留时间及住院时间延长,医疗费用增加,从而影响患者的临床结局及生活质量。

营养支持是围手术期处理的重要组成部分,目前的证据表明,围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失,有助于患者早期下床活动并尽快恢复,明显降低术后并发症发生率,缩短住院时间和ICU停留时间,改善临床结局。

最近一项荟萃分析纳入15RCT3831例手术患者,结果显示围手术期营养支持能改善营养不良患者的临床结局,包括降低并发症发生率和缩短住院时间。此外,许多研究结果也表明术前710d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显,说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益,也预示着对于有高度营养不良风险的患者,立即手术并非最佳选择。

问题2:外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定?

推荐:外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查,对有营养风险患者进行营养评定,并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划(证据级别:中;强烈推荐)。

证据及评价:住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素,进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件。营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险,其与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关。

营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定等多项主观或客观的手段或指标,判定机体营养状况,确定营养不良的类型和程度,监测营养支持的疗效。营养不良住院患者较营养状况正常患者具有更高的并发症发生率,住院时间长,病死率高。对有营养风险或营养不良的患者进行营养支持能改善患者的临床结局。

因此,应采用适当的营养风险筛查方法和营养评定工具,鉴别患者是否存在营养风险,判定机体营养状况,预测营养状况对临床结局的影响,为制定合理的营养支持计划提供根据。

问题3:手术患者术前是否需要长时间禁食?

推荐A:大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食,无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2h可摄入适量的碳水化合物,无法进食或术前禁饮患者可静脉输注200g葡萄糖(证据级别:高;有条件推荐)。

证据及评价:传统观点认为择期手术患者应术前12h禁食、4h禁饮,其目的是使胃充分排空,避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、门德尔松(Mendelson)综合征(胃酸吸入性肺炎)。事实上,在没有胃流出道梗阻的情况下,饮水1h95%的液体被排空,成年择期手术患者当禁饮时间超过2h,胃内液体量和pH值主要由胃本身分泌量所决定,长时间禁饮并不能改善胃内环境,相反饮水能刺激胃排空。迄今为止尚无证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸的发生。相反,长时间禁食、禁饮可导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡,对手术反应性及顺应性降低,手术期间及术后机体应激反应增强,导致儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加,拮抗胰岛素生物学效应,引起机体分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖。术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感性,形成胰岛素抵抗,加重围手术期不适感,不利于术中和术后的容量管理。

1999年美国麻醉师协会首先在指南中提出缩短禁食、禁饮时间,特别是缩短对透明液体摄入时间的限制,避免低血糖、脱水等,让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。该指南规定,任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体。

研究结果表明,术前12h800ml、术前23h400ml12.5%碳水化合物的清亮饮料,可以缓解术前口渴、饥饿及烦躁,并且明显降低术后胰岛素抵抗发生率,患者将处于一个更适宜的代谢状态,降低了术后高血糖及并发症发生率。Sreide等对12RCT进行荟萃分析发现,术前2h进食清流质是安全的,与禁食相比对胃内容物量无影响。随后的2项荟萃分析结果亦表明,与传统的术前整晚禁食相比,麻醉前2h进水不影响患者胃内容物量或胃内pH值,极少发生误吸和反流;术前进水患者较禁食者饥饿感、饥渴感降低,舒适度提升,活动能力更好,并且术前进食液体量对临床结局无影响。

问题4:哪些患者需要接受围手术期营养支持?

推荐A营养状况良好患者无需营养支持,重度营养不良患者推荐术前使用营养支持(证据级别:高;强烈推荐)。

推荐B中度营养不良患者术前营养支持也能获益(证据级别:低;有条件推荐)。

推荐C:术前已经实施营养支持的患者,或严重营养不良而术前未进行营养支持的患者,术后应接受营养支持(证据级别:中;有条件推荐)。

证据及评价:营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能,而且可增加手术风险、手术后并发症发生率及病死率。围手术期营养支持的目的是改善患者的营养状况或减轻营养不良程度,维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能,提高其对手术创伤的耐受性,减少或避免术后并发症和降低病死率。

然而,多年来的研究结果显示,围手术期营养支持与患者预后之间缺乏必然联系。早年的一系列研究结果显示,对于营养状况良好或低度营养风险患者,围手术期营养支持并无益处,只有严重营养不良患者才能从中获益,历年的美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会指南对这一点也保持一致态度。


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